要介護認定とは？申請から調査の４ステップ、更新やサービス利用まで

介護保険サービスを利用する際に要介護認定が必要になりますが、
「要介護認定ってなに？」
「受けるにはどうしたらよいの？」
と疑問に思っている方はいらっしゃいませんか？

日本には介護保険制度というものがあり、介護が必要な方に費用を給付してくれる保険制度があります。その制度により介護が必要な方は、原則１割の自己負担で介護サービスを受けられます。
※所得により２～３割負担の場合もあり。

給付金額は身体状況や介護の必要度合いによって異なります。その度合いを要支援１・２、要介護１～５、非該当（自立）で判定するのが要介護認定です。

この記事では要介護認定の

• 概要
• 認定の流れ（申請・認定調査）
• 不服申し立て
• 更新
• 区分変更
• 介護保険サービスの利用

などについて説明します。要介護認定は介護保険サービス利用のはじまりですので、介護初心者の方にもわかりやすくお伝えいたします。

この記事を読み終えれば、要介護認定についての理解が深まり、申請に向けて行動できるのでぜひ参考にしてください。

介護保険サービス利用検討の際には、私たちが運営する「そよ風」をぜひご検討ください。全国で介護保険サービスを展開しております。

※当該記事に関する個別のお問い合わせは受け付けておりません。また、記事中の触れられている法的見解についての責任は一切負いかねます。所管の自治体窓口または弁護士等の専門家にご相談下さい。「そよ風」のサービスに関してのお問い合わせや不明点は、お問い合わせフォームより受け付けております。

１．要介護認定とは介護保険サービス利用のための第１ステップ

要介護認定とはずばり、日常生活の中での介護の必要度合いを判断するためのもので、その度合いは要支援１・２、要介護１～５、非該当（自立）のいずれかの要介護度で判定されます。

要介護認定を受け要介護度が診断されると、介護保険サービスを原則１割の自己負担で利用できるようになります。認定される要介護度によって、給付が受けられる限度額や受けられるサービスが変わります。詳しくは第４章をご覧ください。

介護初心者のなかには、介護保険サービスを受けるにあたり下記のような認識を持っている方が多くいます。

• 受けたい介護保険サービスを自由に選べる
• 介護保険料を払っていれば皆、介護保険サービスを受けられる
• 介護保険被保険者証を提示すれば自由に受けられる

しかし介護保険給付を受けて介護保険サービスの利用をするためには、要介護認定を受けて必要な介護サービスの内容や量を判断してもらう必要があり、要介護認定を受けていないと給付が受けられず全額自己負担でサービスを利用することとなりますので注意が必要です。

つまり介護保険サービスの利用を考える方は、要介護認定が第１ステップになります。

２．要介護認定の流れ

要介護認定が介護保険サービス利用の第１ステップということはわかりましたが、認定を受けるにはどのような流れになるのでしょうか。

２章では要介護認定の流れに沿って

• 申請
• 認定調査

について詳しく説明していきます。

２－１　要介護認定の申請について

申請場所
要介護認定の申請は、要介護認定を受ける対象者が住んでいる市区町村の窓口で行います。
市区町村により担当窓口は異なりますので、事前にホームページや問い合わせをするなどして確認しておくとよいでしょう。

必要書類
申請には印鑑と、下記５つの書類（情報）が必要です。

・介護保険要介護（要支援）認定申請書
市区町村の窓口にあります。もしくはホームページからダウンロード可能な市区町村もあります。

・介護保険被保険者証
65歳以上の方は、介護保険の加入者であることを証明する介護保険被保険者証が必要です。
40～64歳の方の場合は、医療保険被保険者証が必要です。

・身分証明書
写真付きの身分証明書が理想ですが、写真がない身分証明書の場合は、国民年金手帳や介護保険被保険者証、医療保険被保険者証などいずれか２点の書類が必要です。

・マイナンバー確認書類
通知カードや個人番号カード、個人番号入り住民票写しのいずれか１点が必要です。
※マイナンバーが不明な場合は、その他の書類や内容に問題がない場合は申請ができる場合があります。

・主治医の氏名や病院名、連絡先などの情報
要介護認定には主治医の意見書の作成が必要です。作成は市区町村から主治医に依頼されますが、要介護認定申請時に、主治医の氏名や病院名、所在地、連絡先などの情報が必要になりますので、申請前に確認しておきましょう。

主治医がいない場合は、申請時にその旨を伝えましょう。
要介護認定には主治医の意見書が必要ですので、市区町村が指定する病院を受診し、意見書を作成してもらうという流れです。

申請者
基本的には要介護認定を受ける対象者本人またはその家族が行います。本人が入院中でも、家族やケアマネジャーなどの代理人を通じて申請をすることができます。

やむを得ない理由で本人または家族が申請できない場合は、

• 地域包括支援センター
• 居宅介護支援事業者

に申請代行してもらうことも可能です。

介護保険資格者証

要介護認定申請時に介護保険被保険者証を提出すると、介護保険資格者証が交付されます。これは要介護認定後の新しい介護保険被保険者証が届くまでの間に代わりに利用するものです。

２－２　要介護認定の認定調査４ステップについて

要介護認定の申請が済むと、介護の必要度合いを判断するための認定調査が始まります。

認定調査は、

• 対象者本人（家族）への聞き取り調査
• 主治医による意見書の内容

をもとに行われ、
ステップ１）訪問調査
ステップ２）一次判定
ステップ３）二次判定
ステップ４）認定
の４ステップがあります。

それでは各ステップについて、詳しく説明します。

ステップ１）訪問調査
市区町村の職員または市区町村から委託されたケアマネジャーなどの認定調査員１名が、対象者の自宅に訪問し、対象者への聞き取り、心身の状態の確認、介護者へのヒアリングを行います。

訪問調査の前にあらかじめ調査日時・場所が調整されますが、
調査日時：介護者が在宅する日に調整する
調査場所：普段の状況を把握できる場所に調整する（自宅や病院、施設など普段生活している場所）
といった点に注意しましょう。

調査は調査票をもとに質問形式にて進められます。
調査票の主な内容は以下の通りで、内容は全国共通です。

また必要書類部分でも触れたように、主治医の意見書が要介護認定では必要です。疾病や負傷の状況など医学的観点からも介護の必要性を判断します。

なお作成は市区町村から主治医に依頼されるので、申請者本人（または家族）が依頼する必要はありませんし、作成料を申請者が負担することもありません。

介護者へのヒアリング時に正しく実態を伝えることが重要

例えば「夜間はよく眠れていますか？」という質問に対して、「よく眠れています。」と回答した場合は夜間の介護必要なし、と判定される可能性が高くなります。
それに対し「よく眠れていますが、夜間5回程度トイレに行っています。」と詳しく回答した場合は夜間の見守り必要あり、と特記事項として情報が追加されることで、夜間の介護必要あり、と判定される可能性があります。

こんな細かい情報を伝える必要ないかな？と個人で判断するのではなく、どんな些細なことでもヒアリング時に正しく伝えることで、より正確な要介護認定がされるようになります。

ステップ２）一次判定
訪問調査結果と主治医の意見書の内容をコンピュータで分析し、要介護度の一次判定が行われます。

コンピュータによる分析は、「１分間タイムスタディ・データ」と呼ばれるデータを基に行われます。そのデータを基に、下記５分野について要介護認定等基準時間を算出し、その時間と認知症加算の合計を基に要介護度が判定されます。

• 直接生活介助：入浴や排泄等の介護
• 間接生活介助：洗濯や掃除等の家事援助
• BPSD（認知症の行動・心理症状）関連行為：徘徊に対する探索などの後始末
• 機能訓練関連行為：歩行訓練や日常生活訓練等の機能訓練
• 医療関連行為：診療の補助

＜参考＞
１分間タイムスタディ・データとは…
介護施設などを利用している3,500人の高齢者を対象に、48時間にわたりどのような介護サービスをどのくらいの時間行ったかをデータ化したもの

要介護認定等基準時間とは…
厚生労働省が設けている介護にかかる時間の度合いとなる数値基準

認知症加算とは…
運動機能が低下していない認知症高齢者に対して要介護認定等基準時間を積み足し、要介護度が繰り上がる加算

以下が要介護度別の要介護認定等基準時間一覧です。

要支援２と要介護１は同じ要介護認定等基準時間となりますが、

• 認知機能の低下
• 状態の安定性

がそれぞれ評価され、要支援２または要介護１と判定されます。なおこの要介護認定等基準時間はデータ分析を基に判定されるものなので、実際の介護時間とは異なります。

病気症状の重さは、介護認定の重さとイコールではない

介護にかかる時間で要介護度を判定するため、病気症状が重く寝たきりだったとしても介護にかかる時間が多くない場合は、要介護度が重く判定されないことがあります。

逆に病気がなく元気だったとしても認知症による徘徊が激しく、介護にかかる時間が多いと判断される場合は、介護度が重く判定される可能性があるのです。

ステップ３）二次判定
各市区町村が設置している保健医療福祉の学識経験者５名ほどで構成された介護認定審査会により、二次判定が行われます。

二次判定では

• 一次判定
• 主治医の意見書
• 訪問調査の特記事項

を基に要介護度の検討がされます。

ステップ４）認定
二次判定終了後要介護度が認定され、結果通知書と介護保険被保険者証が郵送で送られてきます。
※初めて介護認定をした方は、介護保険負担割合証も同封されています。

要介護認定結果は、申請から30日以内に通知される決まりがありますが、万が一30日を超える場合は市区町村から遅れる理由と見込み期間が通知されます。

要介護認定は、

• 要支援１、２
• 要介護１～５
• 非該当（自立）

のいずれかに認定されます。

要介護度別の状態目安について詳しく知りたい方は「【これだけおさえる！】要支援・要介護の違い、８段階ごとの認定基準」をご確認ください。

※2020年12月執筆時点の情報

３．不服申し立て・更新・区分変更について

要介護認定は、１度認定されたらずっとそのままというものではありません。お身体の状態は日々変わりますので、更新や区分変更をする必要があります。

３章では要介護認定の

• 不服申し立て
• 更新
• 区分変更

について説明していきます。

３－１　不服申し立ては可能だが、再審査による時間と手間がかかる

非該当（自立）や要介護度が想定より低かったなど認定結果に不服がある場合は、認定結果を受け取った日の翌日から60日以内に、各都道府県に設置されている「介護保険審査会」に不服申し立てをすることができます。
※介護保険審査会とは…各都道府県に設置されている、要介護認定の不服申し立ての審理・採決を行う第三者機関

審査の結果不当だと結論づけられた場合は、認定取り消しとなり調査が改めて行われます。ただし不服申し立ては同じ調査内容でもう一度再審査をするため、数カ月程度時間がかかることもあります。不服申し立ての前にまずは各市区町村の窓口に相談しましょう。

３－２　認定結果には有効期限があるため、更新が必ず必要

認定結果は、有効期限があります。
新規認定時：６カ月
更新認定時：12カ月

ただし要介護度に変化がないなど一定期間状態が安定していれば、有効期間を延長できる場合があります。有効期限が過ぎると認定の効力がなくなり、介護保険サービスが受けられなくなるので注意が必要です。

体調変化の有無に限らず、更新手続きは必ず必要です。有効期間満了日の前日から数えて60日前から満了日までに更新の申請をしましょう。更新は初回認定時と同様の流れで、介護度の判定が行われます。

３－３　体調の悪化で介護がより必要になったときは区分変更を検討

体調に大きな変化が見られる場合は、有効期限に限らず区分変更申請をしましょう。区分変更申請はいつでも行うことができます。

要介護度により必要な介護サービスの内容や量が変わってきますので、その時々の体調にあった介護サービスが受けられるように、区分変更をするとよいでしょう。要介護認定の申請と同じ方法で申請ができ、認定結果は30日以内に通知されます。

４．介護保険サービス利用について

要介護の認定がされたらいよいよ介護保険サービス利用スタートです。要介護度により利用方法や利用できるサービス、介護保険給付の限度額が決まっています。

４章では、

• 介護保険サービス利用方法
• 利用できるサービス
• 介護保険の支給限度基準額

について説明していきます。

４－１　利用方法

利用方法は、介護度により異なります。
以下が利用方法をまとめたものとなります。

サービスを利用するためには介護度に限らず、

• いつ
• どこで
• 何を
• どんな目的で

利用するかという介護サービスを利用するための計画書（ケアプラン）が必要です。
ケアプランは作成無料で、基本的にケアマネジャーが作成を行います。

ケアマネジャーは適切に介護サービスを利用できるようにマネジメントを行います。ケアプランの作成や介護サービスの利用については、基本的にケアマネジャーと相談しながら契約、利用します。

ケアマネジャーについてさらに詳しく知りたい方はこちらの記事「ケアマネジャー（介護支援専門員）とは高齢者の強い味方！役割・探し方など」をご覧ください。

４－２　利用できるサービス

利用できるサービスも介護度により異なります。

要介護１～５：介護保険サービス
介護が必要な人に対して行う生活支援サービスや身体上の介護保険サービス

• 通所介護（デイサービス）
• 訪問介護
• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

など

介護保険サービスの中には、さらに「要介護３以上」など細かい利用条件を設けているサービスもあります。

介護保険サービスについてさらに詳しく知りたい方はこちらの記事「介護サービス26種類の利用シーンや組み合わせをわかりやすく解説！」をご覧ください。

要支援１・２：介護予防サービス（各自治体が行うサービス）
要介護状態になることを防ぎ、住み慣れた地域環境で自立した生活を継続していけるように支援するサービス

• 介護予防訪問介護
• 介護予防訪問リハビリテーション
• 介護予防居宅管理指導

など

介護予防サービスについてさらに詳しく知りたい方はこちらの記事「介護予防サービス15種類の内容・料金・利用方法を簡単にわかりやすく解説」をご覧ください。

非該当（自立）：介護予防・日常生活支援総合事業サービス（各自治体が行うサービス）
要介護状態になるおそれがあると認定された事業対象者が利用できる介護予防サービス

• 訪問型サービス
• 通所型サービス
• そのほかの生活支援サービスなど

介護保険適用のサービスは利用できませんが、事業対象者と認定された人は各自治体が行う介護予防・日常生活支援総合事業サービスを利用できます。

一般介護予防事業

各自治体が行う介護予防事業の中には、一般介護予防事業といって地域に住む65歳以上の全ての高齢者が対象のサービスもあります。

一般介護予防事業は介護予防普及啓発事業など、高齢者の生活機能改善を重視した介護予防に役立つ事業になります。

各自治体が行う介護予防事業は、自治体ごとにサービス内容が異なりますので、利用前に確認するようにしましょう。

４－３　介護保険の支給限度基準額

介護保険サービスは原則１割負担で利用をすることができますが、介護保険の給付には要介護度別に介護保険サービスを利用できる限度額が決められており、これを支給限度基準額といいます。
※所得により２～３割負担の場合もあり。

要介護度別の支給限度基準額は以下の通りです。

※金額は介護報酬の１単位を10円として計算。
※2020年12月時点

支給限度基準額を超えての介護保険サービスの利用は可能ですが、超えた分の費用は全額自己負担となりますので注意が必要です。

介護保険サービスの利用を検討したい方は、ぜひ「そよ風」の公式サイトをご覧ください。私たちは全国に介護保険サービスを展開しておりますので、ぜひお住まいの近くの「そよ風」をお探しください。

さいごに

いかがでしたでしょうか。

繰り返しになりますが、介護保険サービスの利用には要介護認定が必要です。

申請から認定にはおおよそ１か月ほどかかります。利用したいと思ったタイミングよりも少し早めに要介護認定について検討しはじめることをおすすめします。

すぐにサービスの利用を考えていなくても、お身体の状態を客観的に知る良い機会にもなりますので、ぜひ申請をご検討ください。

※当該記事に関する個別のお問い合わせは受け付けておりません。また、記事中の触れられている法的見解についての責任は一切負いかねます。所管の自治体窓口または弁護士等の専門家にご相談下さい。「そよ風」のサービスに関してのお問い合わせや不明点は、お問い合わせフォームより受け付けております。